Sapnis – pieteikums

Dalībnieka vārds/uzvārds *

Dalībnieka vecums *

Dalībnieka telefona numurs *

Stāvs *

Dzīvesvietas adrese vai vieta, kur dalībnieks atrodas (slimnīca, aprūpes centrs u.c.) *

Vai dzīvesvietā pieejams lifts? *

Jā Nē

Lūdzu sniegt pilnu informāciju par medicīnisko stāvokli - diagnozes, hroniskās slimības, alerģijas, nepieciešamā medicīniskā aprūpe, medikamentu ievadīšana u.c. Nepieciešams uzrādīt ārsta izziņu par veselības stāvokli un medikamentiem. *

Dalībnieka svars * nepieciešams, lai izvērtētu atbilstošus palīglīdzekļus

Dalībnieka kustības spējas, pārvietošanās iespējas. Ikdienā izmantojamie palīglīdzekļi (staigulis, rolators, ratiņkrēsls u.c.) *

Lūgums norādīt palīglīdzekļus, medicīniskās iekārtas, aparatūras, kas būtu nepieciešamas brauciena laikā. *

Detalizēts sapņa apraksts (ko vēlas redzēt/darīt/dzirdēt, kurā vietā u.c.) *

Pieteicēja vārds, uzvārds *

Pieteicēja kontaktinformācija *

Piekrītu personas datu apstrādei un to izmantošanai tikai projekta "Sapņu pavadonis" ietvaros, vienlaikus paturot tiesības atsaukt savu piekrišanu. * Esmu informēts, ka projekts "Sapņu pavadonis" ir labdarības projekts, kuru īsteno apmācīti brīvprātīgie, piepildot nedziedināmi slimu cilvēku pēdējās vēlmes. Dalība braucienā ir brīvprātīga un brauciena laikā dalībnieks to dara uz savu risku un uzņemas pilnu atbildību par savu veselības stāvokli, medikamentiem un sekām, kas var rasties brauciena laikā. *